江苏省残疾人康复机构等级认证暂行办法
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康复医学——重获功能的学科

时间:2015-07-20   作者:陈 伟  【原创】       阅读

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   “祝您早日康复!”是探望病人时最常说的一句话。在人们的眼中,康复是指恢复,疾病后的恢复过程。那么“康复医学科”自然被认为是疗养,是解决疾病恢复后期的事,至于用什么方法促进功能恢复、什么时间介入更是知之甚少。大家都知道骨科、神经内科、脑外科、心内科等是看什么病的,因为它们是以系统或者器官来命名,很容易明白。而康复医学科究竟是看什么病的?如果我说是重获功能的学科,大家仍然不理解,因为不管是药物、手术还是临床其他治疗,不都是帮助患者恢复功能的吗?我举几个例子,大家就明白了。脑卒中昏迷患者,经过临床抢救,命保住了,病情也稳定了,但是吞咽功能、认知功能、肢体活动功能丧失或部分丧失,不能自理,这就需要康复治疗了,康复治疗其实在病后24小时就开始介入了。骨折患者,经过手术处理石膏固定一段时间后,却发现关节僵硬,活动受限了;或者关节手术,需要定期改变关节的活动度,这就需要康复治疗的介入。还有糖尿病、心脏病等患者需要适当的活动,但是怎么样活动算是适当呢?什么样的活动是安全的,什么样的活动方式是最适合呢?所有这些涉及到具体功能恢复的问题都是康复医学科的工作范畴。

    现代康复医学是研究伤残病后造成的机体功能障碍,进行康复评估、康复训练、康复治疗,以达到改善或重建患者身、心、社会功能为目的一门科学,是现代康复医学最根本理念。康复医学迅速发展得益于以下几个因素:1、目前人类死因主要是心肌梗死、脑血管意外、癌症和创伤。除外急性死亡,大部分患者可以存活下来。如何提高存活患者生活质量?就有赖于康复医学发展。近代医学研究表明,积极进行康复治疗可以明显延长患者寿命,降低死亡率36.8%。2、在脑血管意外存活患者中,积极康复治疗可使90%患者重新获得行走和生活自理能力,30%患者恢复工作。不进行康复治疗,上述两方面恢复者仅为6%和5%。3、在癌症患者中,据统计40%可治愈,60%可存活15年。这些存活者,无疑给家庭和社会均造成沉重负担。癌症需要在手术、放化疗之后,诸如慢性疼痛、身体衰竭、放化疗反应等,给予心理、整形、作业和物理治疗等康复措施。4、在创伤方面,以截瘫为例。据有关资料统计,1950年前截瘫后只能存活2.9年,50年后延长到5.9年。采取了积极的康复治疗后,1976年已有53%截瘫患者重返工作和学习岗位;1980年达到83%。正是康复医学的发展,使得许多严重残疾者重获继续为社会做贡献的机会。

徐州市中心医院康复医学科建于1994年,经过近20年的发展,已经形成一支集医疗、科研、教学为一体的优秀团队。目前是江苏省临床重点专科、徐州市医学优势学科、徐州医学院康复治疗学系和硕士点、江苏省民政厅假肢矫形器生产装配制定单位、江苏省康复医学培训中心、徐州市康复医疗质量控制中心。2012年12月,依托我科的技术力量,按照三级专科医院的标准,成立了徐州市康复医院(原市老年病院),开放床位450多张,设有神经康复科、骨与关节康复科、脊髓损伤康复科、心肺康复科、疼痛康复科、儿童康复科、老年康复科、内科、外科及重症监护室;同时设立早期康复治疗部、骨关节康复治疗部、脑损伤康复部治疗部、作业评定与治疗部、 脑高级功能评定与治疗部、水疗部、脏器病康复部、传统疗法治疗部、康复工程部、工伤康复部等。

 

康复医学技术——重新搭建神经链,实现再通

神经损伤后,丧失的功能通过康复治疗能得到恢复吗?

(一)对中枢系统损伤,现代脑功能康复理论与实践研究证明,通过康复治疗可以观察到中枢神经系统(Center Neural SystemCNS发生如下改变

1、 CNS一边破坏,一边自行修复;

2、 CNS残留部分有巨大代偿能力;

3、通过运动训练,可以学会生来不具有的运动方式;

4、通过训练可使一个系统承担与本身功能毫不相干的功能;

5、通过训练不仅恢复功能,而且在脑的相应部位也发生相应的形态结构性改变。

这就是脑功能可塑性和施行功能康复的理论和实践依据。

(二)对周围神经系统损伤,下列康复治疗可加速神经再生和功能康复:

1、神经营养因子既有神经营养因子特性,又有促进轴突再生作用。

2、神经生长因子能刺激交感神经及背根神经节未成熟神经元蛋白合成,可使神经元体积增大,增殖过程加强。

3、神经节苷脂有报道能增强神经发芽,促进肌肉神经再支配。

4、脉冲电刺激疗法(EST)能促进轴突再生,其作用如下

1能使损伤神经缝合区以下或导管内再生轴突量增加;

2轴突再生速度加快;

3运动轴突数目增加,并与肌肉建立相应联系;

4神经传导速度加快,促进神经功能恢复。

(三)康复治疗技术研究进展。

目前,一些建立在脑的可塑性和大脑功能重组理论基础上的新思路和方法不断涌现

1、根据神经生理学原理,利用特殊运动模式、反射活动、本体和皮肤刺激,可以抑制异常运动,促进正常运动;遵循中枢神经损伤后的运动功能恢复规律,以治疗神经肌肉,特別是中枢神经损伤造成的运动功能障碍。神经生理疗法〔NPT〕,诸如体控生物电疗法、Rood疗法、自然疗法、本体感神经肌肉促进法等,在长期康复临床实践中,对其理论和方法学研究均较成熟,临床应用疗效得到进一步验证和确认。

2、康复技术的运用:运动想象疗法主动性康复训练方法主动性(操作性)肌电生物反馈疗法部分减重平板运动疗法水中减重运动疗法姿势减重运动疗法强制(强迫)性训练随意运动的理念和抗痉挛的系统措施功能性神经肌肉电刺激经颅磁刺激脑深部电刺激经颅直流电刺激等。目前,上述大多数方法技术已经付诸于临床,取得了满意的疗效。

3康复医学另一个研究重点,正在从经验较成熟之肢体残疾康复,转向失语〔aphsia〕、失认〔agnosia〕、失用〔apraxia〕,及认知〔cognetion〕康复方向发展,即语言、记忆、思维等中枢神经残疾的领域研究。

4多学科合作模式和理念,实现了早期康复。卒中单元的理念和技术长期康复和三级康复网的理念和技术预防性康复的理念和技术强化性康复的理念和技术等。

 

骨关节康复——动静要相宜

现代医学治疗骨折的三大原则是:复位、固定、功能训练。复位和固定是骨折治疗的基础和开始,而功能训练和最后获得的功能状态是结果。骨科临床治疗是肢体功能恢复的前提,而康复治疗则是最大限度地发挥肢体功能的保证。

对前两点,人们大多知道,伤筋动骨100天,骨折处要固定,不能活动,否则会影响骨折的愈合。而对于固定带来一系列并发症,如:肌肉萎缩、关节挛缩和疤痕粘连,肌力和肌耐力减退、肢体血液循环障碍、骨质疏松、肢体负重能力下降等,没有给与足够的重视,认为只要骨头长好了,其他的都是小事情,结果造成了肢体功能障碍。还有一部分人认为自己活动就可以了,没有正确的方法,造成了严重的后果。

曾经在门诊遇到这样一位患者,年轻男性,左股骨上端骨折,石膏拆除后髋关节屈曲7,不能完全坐下,家人每天给与被动活动,不久后出现关节疼痛,但都认为活动并扳动关节肯定会痛的,所以让患者咬牙坚持,但是效果却越来越差,最后完全不能屈曲了。到康复科就诊时,左髋关节强制,屈曲为0°。X光摄片显示左髋关节周围软组织大面积骨化,即骨化性肌炎导致异位骨化,已经不可能用康复治疗解决了,周围肌肉的状况是否能关节置换还是个问题,如果不能手术,就意味着,他将一辈子斜着半个身子坐,整个左腿处于伸展状态,何等痛苦!骨化性肌炎绝大部分原因是由于活动过度造成局部损伤所致,应当立即停止活动,否则,会加重异位骨化。

所以,骨折病人该什么时候活动,如何活动,才能做到即促进骨折愈合,又防止关节僵硬和挛缩等并发症,做到动静总相宜,是需要个体化康复方案的。尤其是涉及关节面的骨折和有韧带、神经损伤的患者,特别要注意。

骨折康复一般分四个阶段进行

1第一阶段:手后3周内。相当于骨折愈合的早期,炎症期。此期主要以改善肢体血液和淋巴循环,促进血肿、渗出物的吸收,减少疼痛和患肢肿胀为主。具体方法:(1)抬高患肢;(2)加压包扎;(3CPM;(4)固定部位的等长静力收缩训练。(4)理疗;(5)按摩。早期康复治疗的强度、时间、频率和速度要小,同时还要注意避免骨折断端的移位,对康复治疗的要求较高,一定要在专业医生和治疗师的医务监督和指导下进行。

    2、第二阶段:术后3~6周。相当于骨折愈合中期,软骨痂期。此期主要以保持关节活动度,保持肌力为主。在确保内固定可靠的前提下,每天取下外固定物进行康复治疗。具体方法:(1)被动关节活动;(2)主动-辅助关节活动;(3)等长肌力训练;(4)上肢免负荷日常生活训练,下肢闭链肌力训练。此期处于骨痂生长尚不牢固期,对康复治疗的要求仍较高,一定要在专业医生和治疗师的医务监督和指导下进行。

    目前临床上处于上述两期的患者,大都采取静养的方式,等待骨痂完全愈合

3、第三阶段:术后6~12周。相当于骨折愈合的后期,硬骨痂期。此期骨折已基本愈合,康复治疗着重于功能的全面恢复,增加关节活动度、增强肌力。具体方法:(1)关节松动术;(2)机械性关节牵伸;(3)理疗:蜡疗等;(4)支具、辅助局的使用;(5)抗阻肌力训练;(6)日常生活能力训练。

此期虽然骨痂已经完全形成,但由于存在关节功能障碍,突然发力,用力过猛、强度过大容易导致创伤性关节炎、骨化性肌炎等并发症,应加以注意。

    

 

心脏康复——降低疾病死亡率的良药

心脏病人能否活动,什么时候活动,什么样的活动方式和活动量是安全的,这是心脏病人和医务工作者越来越关注的问题,因为它直接关系到患者的生存质量。目前心血管病仍是我国的“头号杀手”,且发病率还在持续上升,并呈年轻化趋势。心脏疾病的治疗方法主要有药物、手术和非药物。前两者已广泛应用于临床,尤其是介入治疗的普及,急性心肌梗塞的死亡率由25%下降至10%,同时医疗成本也大大增加。而心脏康复的运动疗法(非药物治疗方法之一)在美国等发达国家已经普及,我国却还处于起步阶段,临床上没有得到相应的重视。

急性心肌梗塞绝对卧床至少6~8周,是早期医学界遵守的定律和治疗的主要支柱。1939年,MoUory等关于心肌梗塞愈合速度的病理解剖学论文的发表更进一步加强了这种观点。但40年代美国的Ievine对此提出质疑和挑战,提倡“坐椅子疗法,这种学说给AMI治疗开辟了一条新路,他被誉为心血管病康复医疗的奠基人。

急性心梗后一天的患者,每天下床坐靠椅1~2小时,81例患者并无并发症,也没有血栓形成和肺部感染。Dock推荐下床坐便桶,减少排便时过度用力(Valsalva动作)。同时减少血栓栓塞和血管运动神经的不稳定性。过分地要患者卧床休息,常招致梗死后心脏神经症。1964WHO提出无并发症中度以下心梗患者住院3周,6个月恢复工作。

越来越多的研究表明,运动康复可改善心脏病患者的生存率,显著缩短住院天数、减少医疗费用、降低死亡率和心血管事件的发生率。最近一项由Brandeis University, University of Vermont, and Hauvard University 完成的601099例冠心病人(随访5年)的研究(J Am Coll Cardiol, 2009; 54:25-33),证实心脏康复患者5年生存率较非心脏康复患者提高21-34%,其中高康复次数组提高34%,低康复次数组提高21%,其效果与心脏病的预防用药,如他汀类调脂治疗及β受体阻滞剂治疗心衰的效果相当,而所花费的费用较药物治疗低很多,同时明显提高患者的心脏功能和生活质量。

心脏病所导致的功能障碍表现为:心脏功能障碍、生理功能障碍、心理功能障碍、日常生活活动受限和参与能力受限。而康复治疗可以通过适当的运动来减少卧床带来的不利影响,改进患者的生活方式,通过降低危险因素控制病情发展,降低心肌的兴奋性,降低心脏做功量,改善冠状动脉供氧能力。有研究表明,以运动锻炼为主的心血管康复治疗明显降低患者死亡率和心肌梗死患者再梗的发生率。1-3个月的短期运动康复就可以产生效果,而且这种运动锻炼对于患者心理的改善,提高患者的信心和改善患者生活质量的效果也是非常明显。

有患者认为,做了心脏介入治疗就万事大吉了。“谁买了车不买保养,只等大修?患者在冠心病介入治疗后,有谁为心脏做康复?都在等大修反复住院,反复冠脉CT,反复介入,搭桥,甚至到了心脏移植的地步,大修都无法挽回生命了。”胡大一教授中华医学会心血管病分会前主任委员谈及国内心脏病康复工作的缺失,痛心地做了这样的比喻:人不如车强调,做好心脏康复对于患者是改善长期生活质量,活下来并活得好的必经之路。

心脏病患者如何通过运动来实现康复治疗呢?心脏康复治疗分为四个阶段

1、住院期。主要针对心理问题和卧床带来的心血管问题。心脏病不仅摧毁了患者的心脏,也重创了患者的心理。对疾病的无知、对于治疗的不了解,使很多冠心病人出现纠结、焦虑甚至抑郁的表现,所以“双心”治疗很重要。心脏康复小组会给患者制定一个循序渐进的程序,安排轻松的活动,逐渐过渡到步行、限制性爬楼梯等。出院前会建议做一个低水平的心电运动负荷试验,以确定回家活动的安全性,并制定活动的方式和活动量。

2、早期恢复期出院后的2至12周。主要针对病后体能的。专业康复小组会给患者在家安全运动给出建议,比如步行和柔软体操,简单的家务活动但这些运动必须严格遵循医疗专家的建议。

3、后期恢复期出院后12周3到6个月患者将在医学监护下进行锻炼及控制体重和危险因素。患者将在医院康复中心进行心肺运动试验,并制定运动处方,进行运动量稍大的治疗。他们将携带着心肺功能监护仪,医生可随时监护他们的心脏状况,避免发生意外。

4、终身维持期此时的患者已经在专家的帮助下学会正确的锻炼方法,并开始健康的饮食和生活方式,所以不需要在医学监护下运动,他们的任务是维持健康状态,并定期接受随访。

运动锻炼不仅提高患者的力量和心肺功能,对肌肉关节抗损伤,人体的抗衰老能力提高也是非常明显。但运动要有目的性和针对性,锻炼是否有效还是要参照心肺运动试验的指标。

特别需要指出的是心脏康复是在心脏病正确的诊断和常规的药物以及手术治疗基础上加以运动为主的非药物治疗,“这不是健身运动,而是一个综合和长期的治疗过程。”

 

康复医学——未来之路

一、服务对象的扩展

康复医学发展初期服务对象,主要是针对战伤、车祸、意外事件,导致残疾和先天性缺陷,或后天性功能障碍残疾者。

着社会需求发展,近期服务对象已经扩展久治不慢性病、生活方式病、中老年病、心理精神障碍患者的特殊群体服务

远期服务对象将扩展到城市社区、以及占社会人群总数70%的亚健康群体。亚健康状态评估、康复医疗与康复调理,将对疾病预防和提高全民族健康素质有重要指导意义

 

二、康复服务社会化

    社区康复医疗工作对象,除了残疾者,更多的还是心血管疾病、脑血管疾病、高血压糖尿病、慢阻肺、癌症等患者,以及其它老年病患者等。社区医疗的人文化关怀,将把社区康复、保健、医疗、预防融为一体,担负起家庭康复医疗、康复护理、生活指导,健康教育等,这将成为社区康复医疗发展的趋势。

 

三、康复服务人性化

    以患为尊,从提高患者机体质量出发,改善生存质量,提高生活质量,实施个性化全程康复追踪服务和管理。康复医学涉及危重医学、临床治疗、临终关怀,还要担负社会责任,关注伦理、自律我国传统康复医学,以人与自然、社会与环境和谐统一、协调发展为主线,研究生命健康和疾病,重视人文因素,特別是对情志” 心理因素全面考虑预防、预测和个体化医疗服务。

 

四、康复预防优先化

    1、21世纪医学任务,将从“防病治病”为主,逐步转向“增进健康、提高生命质量” 之发展,整个社会卫生资源配置,将重点分为两极:即社区医学服务与医学研究中心服务。

    2、未来康复医学,康复预防将占主导地位,那时人们不只是进行被动康复评估与康复医疗,而是将相当康复医疗资源用于康复预防。未来康复预防体系,将运用医学最新成就,研究人体形态结构与功能调控之间的关系,研究开发人体与生俱来的天然自愈力潛在功能,开发人体功能辅助装置和系统服务装置,从而调动人体的主动康复行为。

    3、未来康复医学,将与健康医学紧密结合人人享有健康残疾者人人享有康复医疗,将成为健康医学与康复医学发展之崇高目标。

 

    五、中西医药学之融合

人类医学进步正处在一个历史与未来的转折关头:一方面,西方医学对人体组织形态结构体系研究,从基因图谱完成就已标志到达顶峰;而另一方面,对人体功能结构体系研究,则表现明显滞后。中医学在千百年实践中,与西医学恰好相反。由此可以预见,未来医学之发展,寄希望于中西医药学之融合,两者可以取长补短。中医学对现代医学是补充、完善、提高与发展,对发展中的未来康复医学,必将发挥更大作用

 

六、高新科技之应用

1、未来康复医学中,由于人类寿命延长和生命质量提高,对高新技术应用则有更多期盼。人类希望应用最新前沿技术对疑难杂证、生活方式疾病、中老年病、影响人生活质量骨关节病、精神心理疾病,以及亚健康状态防治等等,能提供更多实用康复手段和解决办法

2、在医学领域里引进和采用更多新技术,对传统康复医学思维和工作方式提出挑战。比如采用生物反馈技术、全新数字摄影技术、生物芯片技术、生物传感技术、微电子脉冲技术,以及分子设计和模拟技术等,将促进生物能量信息技术成熟。

3、生物能量信息技术,对帮助因各种原因导致的身心功能障碍者,充分发挥其自身潜能,对人体功能测定、评估、训练、重建、补偿、调整和适应,对通过恢复运动、语言、心理、认知,以及个人自立所需之其他功能,对提高患者生存质量等,都将带来不可替代之巨大推动作用。

4、医疗科技应用与发展,在上世纪帮助日本和加拿大康复医学,走进全球康复医学前沿。本世纪,随着传统医学与生命科学突破性发展整合实践,人类将获得集成度高、运行速度快、成本低、方式方法多样更多智能系统。在未来可预计的年代,谁把握住这个趋势和机遇,谁就能在提高康复评估和康复医疗效果方面,在提高机体生存质量方面,走到世界康复医学前沿,为人类做出卓越贡献。

可以预见,康复医学将从人体功能康复需求,逐步由现代康复医学上升到未来康复医学。康复手段不仅更人性化,还更加高科技化,增加更多的互动和参与。康复内容不仅更加丰富多彩,还会更加有效率和有质量。我们期待一个更绿色、更人文、更科技的康复医学新未来

 

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